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职工医保门诊费用拟纳入报销 医保局公开征求意见详解
2020-09-07 11:13:13   来源:北晚新视觉网百家号  分享 分享到搜狐微博 分享到网易微博

据国家医保局网站消息,8月26日,国家医保局发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》,公开征求意见。意见拟规定,普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步。

意见指出,增强门诊共济保障功能。建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制,从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步,随着基金承受能力增强逐步提高保障水平,待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点,科学测算起付标准和最高支付限额,并做好与住院支付政策的衔接。

根据基金承受能力,各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗,可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全,探索由病种保障向费用保障过渡。

意见要求,改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算,今后年度不再调整。个人账户具体划入比例或标准,由省级医保部门按照以上原则,指导统筹地区结合本地实际,统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障,提高门诊待遇。

意见提出,规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。健全和完善个人账户使用管理办法,做好收支信息统计。

意见要求,加强监督管理。完善管理服务措施,创新制度运行机制,引导医疗资源合理利用,确保医保基金稳定运行和制度保障效应发挥。严格执行基金预算管理制度,加强基金稽核制度、内控制度建设等。建立对个人账户全流程动态管理机制,加强对个人账户的使用、结算等环节的审核。加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管,建立基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法,健全医疗服务监控、分析和考核体系,引导医疗机构控制医疗服务成本。按照全国统一的医保信息平台建设要求加快推进信息化建设,探索门诊异地就医结算实现路径。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、长期处方制度等,引导参保人员就医在基层首诊。结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施,规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为。

意见还指出,完善适合门诊就医特点的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种和按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。加快制定医保药品支付标准,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

延伸阅读

详解“职工医保门诊费拟纳入报销”:3大亮点+8问8答

针对8月26日最新公布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》,国家医保局有关负责人对其中的核心政策亮点及群众关心的热点问题进行了答疑解惑。

【亮点】

新政亮点之一:建立普通门诊医疗费用共济保障机制

覆盖范围:包括在职职工和退休人员在内的全体职工医保参保人员

支付范围:普通门诊医疗费用(新增待遇)

支付比例:50%起步,并适当向退休人员倾斜

支付政策:针对门诊服务特点科学测算,与住院支付政策相衔接

下一步将逐步扩大由统筹基金支付门诊慢特病病种范围,并随着门诊共济保障机制的健全,探索有病种保障向费用保障过渡;同时,门诊开展比住院更经济、方便的特殊治疗,可参照住院待遇进行管理。

新政亮点之二:改进个人账户计入办法

在职职工计入办法是:个人缴费计入个人账户,单位缴费全部计入统筹基金;计入水平:个人缴费基数2%以内

退休人员:计入办法原则上有统筹基金按定额划入;计入水平:基本养老金2%左右测算

改革后,参保人个人账户现有的钱不变,统筹基金与个人账户的结构更加优化,保障能力更强;门诊医疗费用报销水平提高;当期新计入个人账户的钱减少,用来加强门诊保障;同时个人账户的使用范围拓宽。

新政亮点之三:拓宽个人账户的使用范围

改革后,享受人群将从参保人本人扩大到职工本人及其配偶、父母、子女。

扩大支付范围:从原来只能支付职工本人的医疗费用,扩大到,支付在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。另外,还将探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医保等的个人缴费。

【答疑】

1、建立健全门诊共济保障收益哪些人群?

全体职工医保参保人,包括在职职工和退休人员

2、门诊共济保障有啥好处?

普通门诊医疗费用可报销;探索扩大门诊慢特病范围;门诊可以开展更经济、方便的特殊治疗。

3、职工医保个人账户要取消了吗?

个人账户仍然继续保留,只是调整了计入办法。调整后,统筹基金对于门诊的保障功能更强,也就是说,职工医保制度对于门诊的报销待遇会更好。

4、门诊共济机制实施后,还用多交钱吗?

资金来自于减少单位缴费划入个人账户的部分,不新增单位和个人的缴费。

5、为什么改革职工医保个人账户?

职工医保个人账户是特定历史时期的改革举措,现阶段其保障功能难以适应群众更充分的保障需求,历史局限性日益突出,例如门诊保障不足,平时不用,用时不够;共济能力差,年轻人、健康人用不了,老年人不够用;违规使用乱象时有发生。而改革职工医保个人账户可以加强统筹基金对门诊的保障能力,提高门诊保障水平。

6、改革后,个人账户原有的钱会变少吗?医保待遇会下降吗?

不变。门诊保障待遇还能提升。改革后,参保人个人账户现有的钱不变,归个人使用,当期新划入个人账户的钱减少,用来加强门诊保障;统筹基金与个人账户的结构更加优化,保障能力更强;门诊医疗费用报销水平提高。

7、个人账户可以购买保健品吗?

不可以。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围内的其他支出。

8、哪些人有职工医保个人账户?

职工医保参保人有职工医保个人账户。我国职工医保制度于1998年建立,从建立之初就明确了医保基金实行统筹基金与个人账户相结合的方式,即统账结合。缴费有困难的个别企业和人员参保,只建统筹基金,不建个人账户。



[责任编辑:ruirui]


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